Medikamentöse Therapie

Patienten, die im akuten Schub aufgenommen werden, erhalten in der Regel eine Cortisonstoßtherapie. Tritt nach gegebenenfalls zweimaliger Cortison-Stoßtherapie bei einem schweren Schub keine eindeutige Besserung auf, muss an die Möglichkeit einer Plasmapherese (Blutwäsche) gedacht werden. Regelmäßig werden in der Sauerlandklinik Patienten mit neu diagnostizierter Multiple Sklerose auf eine spezifische, prophylaktische Therapie eingestellt. In der Regel geschieht dies gemäß den Empfehlungen der Multiplen-Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe.

An spezifischer Therapie werden neben den immunmodulatorischen (Basistherapie) auch die immunsuppressiven Therapien (Eskalationstherapie) angeboten. Diese müssen jedoch individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt und mit ihm besprochen werden, denn die Akzeptanz der Therapie durch den Patienten ist eine Grundvoraussetzung für eine erfolgversprechende Behandlung.

Daneben werden bei speziellen Symptomen Behandlungen, wie eine intrathekale Cortison- Gabe oder Botulinumtoxin-Injektionen, durchgeführt. Die symptomatische Therapie bei der Multiplen Sklerose umfasst die medikamentöse Behandlung der vielfältigen Symptome, wie Spastik, Sensibilitätsstörungen, multiple Schmerzen, Ataxie und Tremor. Die Behandlung von Blasenentleerungsstörungen setzt i.d. Regel zuvor eine fachärztliche Diagnostik voraus, die in der Sauerlandklinik erfolgen kann.

Unerlässlich ist, neben der medikamentösen Therapie, die Integration des Patienten in ein multidisziplinäres Therapiekonzept mit Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie und Versorgung durch einen Sozialdienst. Durch die Mitarbeiter im Pflegedienst werden zusätzlich Aufgaben, wie Anleitung zur Injektionstechnik (Interferone), Selbstkatheterisierung, Schulung von Angehörigen und Patienten übernommen.

Cortison-Stoßtherapie
Unbestritten gilt heute die intravenöse Gabe von hochdosiertem Methylprednisolon als Therapie der Wahl beim akuten MS-Schub. In der Regel werden je 1 g an 3 Folgetagen verabreicht. Die Therapie sollte möglichst innerhalb von 3-5 Tagen nach Beginn des Schubes erfolgen. Die Behandlung kann je nach Schweregrad und Ansprechen der Symptome auf 5 Tage ausgedehnt werden. Sollte es zu keiner Besserung innerhalb 2 Wochen kommen, kann ein erneuter Cortison-Stoß intravenös erfolgen, gegebenenfalls mit erhöhter Dosis (bis zu 5 x 2 g). Sollte auch dies keinen Erfolg zeitigen, sollte die Möglichkeit einer Plasmapherese in Erwägung gezogen werden.

Immunmodulatorische Therapien
Für die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose sind 3 Interferon-b-Präparate zugelassen (Avonex^®/BiogenIdec, Betaferon^®/Bayer Schering und Rebif^®/Merck Serono), wobei einzig Betaferon^® für den sekundär chronisch-progredienten Verlaufstyp zugelassen ist. Ebenfalls zugelassen zur Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose ist Copaxone ^®/Aventis/Tewa. Betaferon^® und Rebif^® werden mehrmals pro Woche subkutan, d. h. unter die Haut gespritzt, Avonex^® 1 x pro Woche intramuskulär, d. h. in einen Muskel. Copaxone^® wird täglich subkutan injiziert. Welches Medikament für einen Patient geeignet ist, hängt ab vom klinischen Bild, dem Verlauf der Erkrankung, Schwere und Dynamik der Schübe, Behinderungsgrad (EDSS) und Schädigungsausmaß in der Kernspintomographie. In der Regel werden die Interferone gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind „grippeähnliche Symptome“ nach der Injektion, die aber meist mit sogenannten, nichtsteriodalen Antiphlogistika“ wie Paracetamol o. ä. gut vermieden werden können. Daneben können eine Zunahme der Spastik, Hautunverträglichkeiten, oder schwerwiegendere Nebenwirkungen, wie Depressionen und Blutbildveränderungen auftreten. Deshalb sollte nach Beginn einer spezifischen Therapie mit Interferonen diese idealerweise ambulant durch einen Facharzt (Neurologen/Nervenarzt) ambulant überwacht und gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einem MS-Zentrum modifiziert werden.

Immunsuppressive Therapieformen
Bei den immunsuppressiven Therapien stehen hauptsächlich 4 Medikamente zur Verfügung.
1. Mitoxantron (Novantron^®)
2. Natalizumab (Tysabri^®)
3. Cyclophosphamid (Endoxan^®)
4. Methotrexat (Methotrexat^®)

Nach den Therapieempfehlungen der Multiple-Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe (MSTKG) steht neben Mitoxantron nun auch Natalizumab als Medikament der 1. Wahl bei der Therapieeskalation zu Verfügung. Reichen immunmodulatorische Therapieformen bei der Multiplen-Sklerose-Behandlung nicht aus, oder kommt es zu einem sehr raschen Fortschreiten der Erkrankung, kann eine Forcierung der Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten durchgeführt werden.

Vor allem bei der Behandlung mit Mitoxantron und Natalizumab ist eine ständige Überwachung der Therapie durch den behandelnden Neurologen vor Ort notwendig. Denn bei beiden Medikamenten kann es zur Entwicklung schwerer Nebenwirkungen kommen:

Mitoxantron: Herzmuskelschaden, Blutkrebs
Natalizumab: allergische Reaktionen, schwere Gehirnentzündung

Deshalb sollten Patienten, die eines der beiden Medikamente erhalten, immer den entsprechenden Medikamenten-Paß bei sich führen und jedem Arzt, der sie behandelt zeigen, damit dieser nicht ein Medikament verschreibt, was sich nicht mit Mitoxantron oder Natalizumab verträgt. Wenn alle notwendigen Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden, können die Risiken minimiert und die gute Wirkung genutzt werden.

Intrathekale Cortison-Gabe
Das Prinzip dieser Behandlung besteht in der lokalen Nutzung der entzündungshemmenden Wirkung des Cortisons am Rückenmark. Bei MS-Patienten kann es infolge von Entzündungsherden im Rückenmark zu Lähmungen, Spastik und Gefühlsstörungen der Beine und zu Blasenentleerungsstörungen kommen. Mittels Lumbalpunktion mit einer feinen Kanüle wird ein Cortison-Präparat mit Depot-Wirkung (Kristall-Suspension) auf direktem Weg in den liquorgefüllten Hohlraum gespritzt, der das Rückenmark umhüllt. Der Eingriff erfolgt am sitzenden Patienten. Unter strenger Indikationsstellung, nach Aufklärung und schriftlicher Zustimmung des Patienten, kann diese Behandlung mehrfach in drei- bis viertägigen Abständen wiederholt werden. Unabdingbar sind ein steriles Vorgehen (Hautdesinfektion, Mundschutz, Handschuhe) und eine saubere Punktionstechnik.

Postpunktionelle Beschwerden wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen können, wie bei jeder Lumbalpunktion, auftreten. Vorbeugend wirken die Benutzung sogenannter atraumatischer Punktionsnadeln, genügend langes Liegen und vermehrte Flüssigkeitszufuhr nach der Behandlung. Zum Ausschluss von Blutgerinnungsstörungen wird vor der Punktion der Gerinnungsstatus überprüft. Die intrathekale Depot-Corticoid-Therapie kann bei MS-Patienten mit spinaler Spastik zur Wiederherstellung oder Verbesserung der Mobilität, bei schwer betroffenen Fällen zur Pflegeerleichterung, Konditionierung zur Physiotherapie, Schmerzlinderung und Dosisreduzierung der erforderlichen Medikamente führen.